LES TECHNOLOGIES DE L'INFORMATION LA REGLEMENTATION FRANCAISE EN MATIERE DE CRYPTOLOGIE - Juin 1998 Annexe 5 Formulaire CERFA (partie administrative des dossiers de déclaration et de demande d’autorisation) P R E M I E R    M I N I S T R E

SERVICE CENTRAL DE LA SECURITE DES SYSTEMES D’INFORMATION

18, rue du Docteur ZAMENHOF
92131, ISSY LES MOULINEAUX Cedex
Tél. : 01 41 46 37 00
Fax : 01 41 46 37 01

Numéro de dossier (réservé à l’administration) : ...................................................

DECLARATION / DEMANDE D’AUTORISATION
CONCERNANT UN MOYEN
OU UNE PRESTATION DE CRYPTOLOGIE

PARTIE ADMINISTRATIVE

Cocher la ou les cases correspondantes :

DECLARATION  simplifié  de fourniture        en vue de l'utilisation générale        en vue de l'exportation  d'importation en provenance de :     ................................................................................................  d'utilisation personnelle

DEMANDE D'AUTORISATION  de fourniture pour une durée de .............. (cinq ans maximum) d’un moyen ou d’une prestation qui n’utilise que des conventions secrètes gérées par un organisme agréé  de fourniture pour une durée de .............. (cinq ans maximum)        en vue de l’utilisation générale        en vue de l’utilisation collective  d’exportation pour une durée de .............. (cinq ans maximum)  d'importation en provenance de :     ................................................................................................  d’utilisation personnelle pour une durée de ...................(dix ans maximum)

A - DECLARANT OU DEMANDEUR D’AUTORISATION

A.1 - SOCIETE
Nom : .....................................................................................................................
Raison sociale : .....................................................................................................
Nationalité : ..........................................................................................................
Numéro SIRET : .....................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
...............................................................................................................................
Numéro de téléphone : ........................................................................................
Numéro de télécopie : ..........................................................................................
Adresse du courrier électronique : ......................................................................

PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER ADMINISTRATIF
Nom et prénoms : ................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................
.............................................................................................................................
Numéro de téléphone : .......................................................................................
Numéro de télécopie :..........................................................................................
Adresse du courrier électronique : .....................................................................

A.2 - PARTICULIER
Nom et prénoms : ................................................................................................
Nationalité : .........................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................
...........................................................................................................................
Numéro de téléphone : .......................................................................................
Adresse du courrier électronique : .....................................................................

B - A RENSEIGNER SELON LES CAS SUIVANTS

B.1 - DEMANDE D’AUTORISATION DE FOURNITURE D’UN MOYEN OU D’UNE PRESTATION QUI UTILISE DES CONVENTIONS SECRETES GEREES PAR UN ORGANISME AGREE
Référence de(s) organisme(s) agréé(s) :...........................................................
..................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................

B.2 - DEMANDE D’AUTORISATION DE FOURNITURE
EN VUE DE L’UTILISATION COLLECTIVE
Catégories éventuelles d’utilisateurs auxquels le moyen ou la prestation est destiné :
 Administrations (à préciser) : ............................................................................
 Grandes entreprises (préciser secteur d’activités) ............................................
 Etablissements de crédit : ..................................................................................
 P.M.E. (préciser secteur d’activités) ...................................................................
 Autres (à préciser avec secteur d’activités) ......................................................

B.3 - DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISATION PERSONNELLE
Besoins justifiant la demande ..............................................................................
..............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Lieux d’utilisation du moyen de cryptologie.......................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
................................................................................................................................
Le cas échéant, réseaux de télécommunications employés ..............................
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................

C - MOYEN OU PRESTATION AUQUEL S’APPLIQUE LA DECLARATION OU LA DEMANDE D’AUTORISATION

C.1 - MOYEN OU PRESTATION DE CRYPTOLOGIE
Référence commerciale .......................................................................................
Référence constructeur .......................................................................................
Version .................................................................................................................
Description succinte ...........................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Référence de l’agrément du moyen s’il a été soumis au ministère chargé des télécommunications .......................................................................................

C.2 - FABRICANT DU MOYEN OU FOURNISSEUR DE LA PRESTATION
Nom ......................................................................................................................
Raison sociale ......................................................................................................
Adresse ................................................................................................................
.................................................................................................................................
Numéro de téléphone..........................................................................................
Numéro de télécopie............................................................................................
Adresse du courrier électronique .......................................................................

C.3 - PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER TECHNIQUE
Nom et prénoms .................................................................................................
Adresse ...............................................................................................................
..................................................................................................................................
Numéro de téléphone .........................................................................................
Numéro de télécopie ...........................................................................................
Adresse du courrier électronique .......................................................................

C.4 - DIVERS
Si le moyen ou la prestation utilise des moyens ou prestations préalablement déclarés ou autorisés, préciser, pour chacun d’eux, leur identification, référence et date de notification de déclaration ou d’autorisation
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

C.5 - SERVICES DE CRYPTOLOGIE FOURNIS

(*) préciser le(s) nom(s) de(s) algorithme(s) utilisé(s)

 authentification (*) ..........................................................................................
 contrôle d’accès (*) ............................................................................................
 signature (*) .......................................................................................................
 intégrité (*) ........................................................................................................
 confidentialité (*) ..............................................................................................
      téléphone
      télécopie
      messagerie
      transmissions de données (préciser le(s) type(s) de données chiffrées, par exemple données à caractère financier, médical, de gestion, ....) ................................................................................................
      autre(s) (à préciser) :
...............................................................................................................
      autre(s) (à préciser) (*) :
................................................................................................................

C.6 - INSTALLATION DES ALGORITHMES
 Logiciel
 Matériel (à préciser) :
..................................................................................................................................

D - ATTESTATION - (*) rayer les mentions inutiles

Je soussigné (Nom, Prénoms)
..................................................................................................................................
agissant en qualité de
..................................................................................................................................
représentant le FOURNISSEUR - EXPORTATEUR - IMPORTATEUR - UTILISATEUR (*) certifie que les renseignements figurant sur cette DECLARATION - DEMANDE D’AUTORISATION (*) sont exacts et ont été établis de bonne foi, toute fausse déclaration ou tout manquement aux engagements souscrits m’exposant aux sanctions prévues par l’article 28 de la loi n° 90-1170 du 29 décembre modifiée et par le décret n° 98-101 du 24 février 1998.

Date : ................................. Signature

 

 

 

---

1. Principes de cryptologie
2. Textes législatifs et réglementaires constituant le système réglementaire français en matière de cryptologie
3. Liste des produits dispensés de toutes formalités
4. Liste des produits pour lesquels la déclaration se substitue à la demande d'autorisation
5. Formulaire CERFA (partie administrative des dossiers de déclaration et de demande d'autorisation)
6. Description du dossier technique (partie technique des dossiers de déclaration et de demande d'autorisation)
7. Forme et contenu du dossier de demande d'agrément des tiers de séquestre
8. Modèle de cahier des charges des tiers de séquestre

 

Retour au sommaire