RÉFORMER LES INSTITUTIONS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Modifier la Constitution pour renforcer le role du Parlement
Réformer l'organisation et les conditions de fonctionnement des caisses
1. MODIFIER LA CONSTITUTION POUR RENFORCER LE ROLE DU PARLEMENT
La Constitution sera modifiée pour permettre au Parlement de se prononcer sur l'évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale.
Il deviendra ainsi un acteur fondamental de notre protection sociale au même titre que le Gouvernement et les partenaires sociaux gestionnaires du système.
Jusqu'à présent le rôle du Parlement se limite au vote des crédits alloués par l'Etat aux régimes de sécurité sociale et depuis 1994, à débattre sans vote, de l'évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires, au vu d'un rapport du Gouvernement. Pourtant les dépenses de sécurité sociale représentent près de 2.000 MdsF, soit plus que le budget global de l'Etat et elles sont financées exclusivement par les prélèvements obligatoires. Le renforcement du rôle du Parlement est une exigence démocratique.
2. REFORMER L'ORGANISATION ET LES CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT DES CAISSES
Quatre réformes fondamentales seront mises en oeuvre en concertation avec les partenaires sociaux.
retour à la désignation des administrateurs ;
- élargissement des conseils d'administration des caisses nationales de sécurité sociale;
création d'un conseil de surveillance composé notamment de parlementaires et de personnalités qualifiées (représentation des professions de santé, des associations familiales, des associations de retraités . . .);
contractualisation des rapports entre l'Etat et les caisses nationales de sécurité sociale pour clarifier les responsabilités et définir les objectifs et les moyens. 3. REFORMER ET RENFORCER L'ECHELON LOCAL DE LA SECURITE SOCIALE
Afin d'assurer efficacement la mise en oeuvre des décisions des caisses nationales, il est prévu de:
- rationaliser la répartition sur le territoire national des caisses locales de sécurité sociale sans pour autant remettre en cause les conditions actuelles d'accueil du public;
élargir la composition des conseils d'administration ;
- renforcer la responsabilité des directeurs de caisses locales qui seront désormais nommés par les directeurs de caisses nationales.
L'existence de multiples régimes ou dispositifs est un facteur d'extrême complexité pour l'ouverture des droits à l'assurance maladie. Elle constitue un obstacle à la prise en charge effective des populations en situation difficile. Le nombre des exclus des soins augmente, comme le signalent toutes les associations caritatives.
Il est donc indispensable de mettre en place progressivement une ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE dont l'accès sera subordonné à un critère de résidence sur le territoire français.
Le nouveau système présentera trois caractéristiques :
1) Harmonisation des droits et des efforts contributifs.
La généralisation effective de l'assurance maladie suppose une harmonisation progressive des droits aux prestations et des efforts contributifs de toutes les catégories sociales. Elle permettra de faire une réalité de l'égalité devant les soins .
2) Un accès automatique à la couverture maladie.
Cette harmonisation permettra l'ouverture automatique du droit à l'assurance maladie pour toute personne âgée de plus de 18 ans résidant régulièrement sur le territoire français, quelle que soit son activité,
L'accès aux soins sera ainsi un droit effectif.
3. Un système qui demeurera géré par les caisses actuelles.
Ce dispositif est compatible avec une gestion du système par les caisses qui existent actuellement, à l'instar du régime de retraite des cadres.
L'universalité de l'assurance maladie ne sera donc pas synonyme de régime unique.
Le rapport que le Professeur DEVULDER, Président du Haut Conseil de la Réforme Hospitalière, s'apprête à remettre au Gouvernement, propose 4 grands principes sur lesquels reposera le réforme de l'hôpital
1) La régionalisation.
Création d'agences régionales de financement de l'hospitalisation publique et privée. Elles seront chargées de répartir les crédits limitativement alloués au plan régional par le Gouvernement en fonction de priorités de santé publique et en application du vote du Parlement sur l'évolution des recettes et des dépenses de la sécurité sociale. La répartition des ressources entre les régions visera également à corriger les inégalités géographiques qui existent actuellement.
2) L'accréditation et l'évaluation des services hospitaliers.
Mise en place d'une agence indépendante chargée d'accréditer et d'évaluer les services hospitaliers en fonction de leur utilité ainsi qu'en fonction d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
3) La contractualisation.
L'Agence régionale du financement de l'hospitalisation répartira les financements dont elle dispose entre les structures hospitalières sur la base de contrats d'objectifs et de moyens reposant sur des indicateurs d'efficacité de la dépense ainsi que de qualité et sécurité des soins.
4) La coordination entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée.
Des structures de coopération au plan local seront mises en place pour permettre la coordination sur une base volontaire de structures d'hospitalisation publiques et privées. Par ailleurs afin de mieux établir la répartition des responsabilités à l'hôpital, le gouvernement a prévu:
- la modification de la composition des conseils d'administration hospitaliers. La présidence du Conseil sera ainsi confiée à un membre de celui ci, élu en son sein. Les Maires et Présidents des Conseils Généraux, cessant d'être de droit présidents des conseils d'administration hospitaliers, en resteraient cependant membres;
la nomination par le Gouvernement des directeurs d'hôpitaux les plus importants comme cela est déjà le cas à Paris, Lyon et Marseille.
I En 1993, la France s'est engagée dans la voie innovante de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Celle ci repose sur deux principes:
. chaque année, le niveau d'évolution des dépenses de chacune des professions de santé doit être fixé dans un cadre conventionnel en fonction des besoins sanitaires et des ressources qui peuvent être allouées à la couverture de ces dépenses;
. le respect de cet objectif d'évolution des dépenses est assuré grâce à la promotion des bonnes pratiques médicales et à des mécanismes de sanction des praticiens qui ne les respectent pas.
II En 1994, les très bons résultats enregistrés ont montré le bien fondé de cette démarche. Cependant, en 1995, le dispositif a montré ses limites alors que: l'objectif d'évolution des dépenses de médecine de ville (honoraires et prescriptions) était de 3 %; le taux d'évolution réel devrait être de l'ordre de 6 %.
Notre système de maîtrise médicalisée des dépenses de santé doit donc, pour devenir pleinement efficace, être renforcé dans quatre domaines essentiels:
Simplifier et rationaliser les instruments de la politique familiale
Renforcer leur équité en contribuant à l'équilibre financier
1 SIMPLIFIER et RATIONALISER
a) Unification des conditions de revalorisation des prestations familiales.
A compter du 1er janvier 1996, les différents plafonds seront revalorisés sur les prix, dans les mêmes conditions que la base mensuelle des allocations familiales.
Rien ne justifiait, en effet, que les modalités de revalorisation des plafonds de ressources soient différentes selon les prestations. Certaines prestations étaient revalorisées comme le salaire net (complément familial, CF, Allocation pour jeune enfant, APJE), d'autres comme le SMIC (l'allocation de rentrée scolaire). Désormais une seule référence: les prix.
b) Universalité de la gestion des prestations familiales.
Les taux de cotisations de l'Etat et des entreprises publiques seront alignés sur ceux appliqués à l'ensemble des entreprises.
L'ensemble des prestations familiales gérées par l'Etat et certaines entreprises publiques sera, sur deux ans, transféré à la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF), alors que l'Etat et certaines entreprises publiques (EDF, SNCF, RATP, France Telecom, La Poste etc...) assurent encore le service des prestations familiales et l'action sanitaire et sociale en faveur de leurs salariés et bénéficient à ce titre d'un taux de cotisation réduit.
2 - RENFORCER L'EQUITE
a) Calculer les droits aux prestations familiales sur l'ensemble des revenus.
Les revenus de transfert, seront intégrés dans le calcul des ressources prises en compte pour déterminer l'ouverture des droits.
Jusqu'à présent, par exemple, les indemnités journalières versées en cas de maternité ou les rentes d'accidents du travail, ne sont pas prises en compte pour le calcul des allocations logement et certains revenus ne sont pas pris en compte pour déterminer les plafonds de ressources permettant l'attribution de certaines prestations familiales. b) Soumettre à l'impôt les allocations familiales.
Les allocations familiales, attribuées à toutes les familles, sans conditions de ressources, seront ainsi soumises à l'impôt sur le revenu en 1997. Cette réforme se fera dans le cadre de la réforme fiscale et de la refonte du barème qu'elle entraînera.
Le produit de cette imposition sera d'une part consacré à des aménagements de barème au profit des familles modestes et des familles nombreuses et d'autre part, reversé à la CNAF pour contribuer au rééquilibre de la branche famille.
Les marges de manoeuvre dégagées par cette mesure permettront la prise en compte de besoins nouveaux des familles:
Consolider la réforme de 1993
Sauvegarder les autres régimes par répartition
1 CONSOLIDER LA RÉFORME DE 1993 DU RÉGIME GÉNÉRAL DES SALARIÉS ET DES RÉGIMES ALIGNÉS (COMMERCANTS, ARTISANS ...).
La loi de juillet 1993 garantit la pérennité de notre système de retraite par répartition. Il doit cependant être consolidé durant sa période de montée en charge durant laquelle un déficit tendanciel de 10 à 12 MdsF environ subsiste.
Ainsi:
Les missions du Fonds de Solidarité Vieillesse seront clarifiées: cet établissement sera dédié à la seule prise en charge, à titre permanent, des avantages non contributifs versés aux personnes âgées et relevant de la Solidarité Nationale.
Les ressources ainsi dégagées permettront de renforcer les transferts de solidarité du Fonds de Solidarité Vieillesse au profit du régime général de retraite. Les conditions de l'équilibre du régime seront ainsi acquises dès 1996.
Le FSV se verra affecter des ressources nouvelles permettant de financer dès 1997 de la part de la prestation d'autonomie relevant de la solidarité nationale.
Les conditions de calcul des droits à la retraite seront rendues identiques pour les monopensionnés et les polypensionnés (cf. fiches spécifiques).
2 SAUVEGARDER LES AUTRES RÉGIMES DE RETRAITE PAR RÉPARTITION.
Les régimes de retraites par répartition des fonctionnaires et des agents publics (régimes spéciaux) qui n'ont pas été concernés par la réforme de 1993, sont confrontés à des perspectives démographiques très préoccupantes. Pour y répondre, le Gouvernement désignera une commission chargée, dans les quatre mois, de:
préciser les modalités de création d'une caisse autonome des fonctionnaires afin que soit isolé du budget de la Nation l'effort de l'Etat et des fonctionnaires en matière de retraite;
définir les mesures nécessaires à assurer l'équilibre de ces régimes et notamment les conditions dans lesquelles devrait être portée, le cas échéant, de 37,5 ans à 40 ans la durée nécessaire pour l'obtention [...]
3 POURSUIVRE L'APPLICATION DE LA REFORME DES RETRAITES DE 1993.
Les points principaux de cette réforme sont les suivants:
- l'allongement progressif de la durée d'assurance tous régimes nécessaire à l'obtention d'une retraite à taux plein: avant la réforme, il était nécessaire d'avoir validé 37,5 années. La loi de 1993 a prévu qu'il serait nécessaire à terme de valider 40 années;
- le passage progressif des 10 aux 25 meilleures années pour le calcul du salaire de référence;
- l'indexation des pensions sur les prix;
- la création du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) à compter du 1er janvier 1994. Cet établissement opère une clarification du financement de l'assurance vieillesse en prenant en charge les dépenses vieillesse qui relèvent de la solidarité nationale et n'ont pas de caractère contributif (minimum vieillesse...).
LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE
I LE CONSTAT
Les différentes branches de la sécurité sociale sont actuellement financées:
principalement par des cotisations sociales, assises sur les salaires; celles-ci représentent aujourd'hui 85 % des ressources du régime général;
- subsidiairement par la contribution sociale généralisée, la contribution sociale de solidarité des sociétés et divers prélèvements fiscaux affectés: prélèvement de 1 % sur les revenus des capitaux (CNAVTS), prélèvement de 1 % sur les produits soumis au prélèvement libératoire (CNAF), droits sur les alcools et vignette alcool, taxe sur les primes d'assurance automobile, contribution des grossistes en spécialités pharmaceutiques.
Le poids des cotisations sociales singularise la France en Europe; en pourcentage du PIB, les cotisations sociales représentent en France 19,6 % contre 17,5 % en Allemagne, 13,3 % en Italie et 6,7 % au Royaume Uni.
Au total, les prélèvements obligatoires pèsent davantage sur les revenus d'activité que sur les revenus de transfert ou les revenus financiers De 1982 à 1992, les prélèvements moyens sur le travail ont augmenté de 19 % à 25 % tandis que ceux sur les revenus du capital mobilier diminuaient de 13 % à 8 %.
Tous régimes confondus, le taux de cotisations patronale et salariale au niveau du SMIC est passé de 57,8 % en 1980 à 61,4 % en 1992 Ce niveau élevé des prélèvements a nécessité la mise en place de dispositifs puissants d'allégements de charges sociales sur les bas salaires: ainsi les mesures décidées depuis septembre 1995 ont permis d'exonérer les employeurs de l'équivalent des cotisations patronales d'allocations familiales et de maladie.
II LES ORIENTATIONS DU GOUVERNEMENT
La cause principale de l'accroissement des prélèvements sociaux tient à l'augmentation des dépenses sociales, dans les dernières années, à un rythme supérieur à celui de la croissance de la richesse nationale.
Les réformes structurelles proposées, qui permettront de renforcer l'efficacité de notre système de protection sociale constituent donc le préalable à une réforme des prélèvements fiscaux et sociaux, organisée à prélèvements constants. A niveau de prélèvement donné, la réforme du financement de la protection sociale devra satisfaire aux objectifs suivants:
Les mesures mises en oeuvre dans le plan de sauvegarde du régime général vont dans cette direction.
Elles restent insuffisantes.
En effet, a moyen terme, le mode de financement de la protection sociale doit être réformé afin d'alléger la charge pesant sur l'emploi. Les cotisations sociales, salariales et patronales, seront donc, pour partie, remplacées par d'autres ressources, de manière à limiter les effets des cycles économiques sur l'équilibre des comptes sociaux et, surtout, d'abaisser le coût du travail et donc le niveau du chômage.
La réforme du financement de la protection sociale ne devra pas aboutir à un alourdissement des prélèvements obligatoires. Cette opération sera étalée dans le temps; son rythme s'adaptera à la situation des finances publiques.
La réforme du financement de la protection sociale devra enfin être cohérente avec la nature des dépenses de chaque branche. Financer le système de retraite par répartition, qui est un système contributif, par des cotisations, est cohérent A l'inverse, il serait plus logique que la branche famille soit financée par l'impôt.
Les orientations permettant de réformer, à prélèvements constants, le financement de la protection sociale seront annoncées a l'occasion de la réforme des prélèvements fiscaux et sociaux, c'est à dire en janvier prochain.
1. L'APUREMENT DE LA DETTE DU REGIME GENERAL DE SECURITE SOCIALE CONSTITUE UN PREALABLE INDISPENSABLE A SA SAUVEGARDE.
Depuis 1994, le régime général de sécurité sociale est entré dans une spirale d'endettement croissant, que n'a pas interrompue la reprise par l'Etat des déficits cumulés à la fin de l'année 1993 (110 Mds F).
Malgré le relèvement d'1,3 point de la CSG en juillet 1993 et l'institution du Fonds de Solidarité Vieillesse à compter du 1er janvier 1994, le régime a connu dès 1994 un déficit de 54,8 Mds F Celui ci devrait atteindre 64,4 Mds F en 1995.
Ces déficits pèsent lourdement sur les comptes du régime général.
Ainsi, les charges d'intérêts du régime ont crû fortement sous l'effet du déséquilibre entre les dépenses et les recettes: atteignant 4,5 Mds F en 1995, elles se seraient élevées, sans mesures de redressement, à 8,2 Mds F en 1996.
C'est pourquoi la sauvegarde de notre protection sociale rend indispensable d'accompagner les mesures structurelles de réforme du régime général de l'apurement des déficits accumulés depuis 1994, soit près de 120 Mds F.
Au delà de l'apurement de la dette cumulée, cette opération doit permettre de reconstituer le fonds de roulement du régime général, afin de lui garantir, une fois l'équilibre restauré, une situation de trésorerie satisfaisante.
2. UNE CAISSE D'AMORTISSEMENT REPRENDRA LA DETTE DU REGIME GENERAL A LA FIN DE L'ANNEE 1995.
Un établissement public national, à caractère administratif, sera créé à cet effet et autorisé à reprendre la dette du régime général dès la fin de l'année.
Cet établissement se verra affecter, par ailleurs, le patrimoine immobilier locatif des caisses nationales de sécurité sociale. Il recevra également le produit des remboursements par les Etats étrangers des dettes sanitaires qu'ils ont contractées auprès des établissements hospitaliers publics français; les dettes non soldées viendront en déduction des concours mis en place par la France au titre de l'aide publique au développement.
En outre, dans un souci de clarification, le Gouvernement réservera le Fonds de Solidarité de Vieillesse à la seule prise en charge des prestations non contributives de solidarité servies aux personnes âgées.
Dans cette perspective, le Fonds de Solidarité Vieillesse sera libéré des dépenses exceptionnelles correspondant à la prise en charge de la dette de 110 Mds F accumulée à la fin de l'année 1993. Cette opération permettra de renforcer les transferts de solidarité au profit du régime général d'assurance vieillesse.
Le financement des charges correspondant à la reprise de l'intégralité de la dette du régime général à la fin de l'année 1995 sera assuré par une contribution assise sur l'ensemble des revenus des Français et dont le taux sera fixé à 0,5 point, soit 25 Mds F.
Cette contribution, exceptionnelle et temporaire, couvrira la période d'amortissement de la dette, soit une durée de 13 ans.
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