CODE DE LA SECURITE SOCIALE (Partie Législative)
Livre 1 ; Généralités
Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
Titre 6 ; Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales
Chapitre 2 ; Dispositions générales relatives aux soins
Section 6 ; Actions expérimentales
Article L162-31-1
(Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 art. 6 Journal Officiel du 25 avril 1996)
(Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 art. 36 Journal Officiel du 24 décembre 2000)
I. - Jusqu'au 31 décembre 2006, des actions expérimentales sont menées dans le domaine médical ou médico-social sur l'ensemble du territoire, en vue de promouvoir, avec l'accord du bénéficiaire de l'assurance maladie concerné, des formes nouvelles de prise en charge des patients et d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins ou de prévention. Ces actions peuvent consister à mettre en oeuvre : 1° Des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du suivi médical et de l'accès des patients au système de soins ; 2° Des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale de patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques ; 3° Tous autres dispositifs répondant aux objectifs énoncés au premier alinéa. Les projets d'expérimentation peuvent être présentés par toute personne physique ou morale. Leur agrément est prononcé compte tenu de leur intérêt médical et économique, dans les conditions suivantes : - les projets d'intérêt régional sont agréés par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, sur avis conforme du directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie ; - les autres projets sont agréés par les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé après avis d'un conseil d'orientation comprenant notamment des représentants des organismes d'assurance maladie ainsi que des professionnels et établissements de santé. Les institutions mentionnées au 1° de l'article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales qui concourent à des actions médico-sociales de maintien à domicile peuvent participer à ces actions expérimentales.
II. - Pour la mise en oeuvre des actions décrites au I, la décision d'agrément peut déroger aux dispositions suivantes du code de la sécurité sociale : 1° Articles L. 162-5, L. 162-5-9, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-15-2 et L. 162-15-3 en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux ; 2° Article L. 162-2 en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ; 3° Articles L. 321-1 et L. 615-14 en tant qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie ; 4° Articles L. 322-3 et L. 615-16 relatifs à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.
III. - La décision d'agrément des projets d'expérimentation de tout réseau de santé doté de la personnalité morale peut en outre autoriser l'assurance maladie à financer tout ou partie des dépenses du réseau, y compris les frais exposés pour organiser la coordination et la continuité des soins ainsi que les produits et prestations qu'ils délivrent, sous la forme d'un règlement forfaitaire. Dans cette hypothèse, la part financée par l'assurance maladie est versée directement à la structure gestionnaire du réseau. Le niveau et les modalités de versement de ce règlement ainsi que, le cas échéant, les prix facturés aux assurés sociaux sont fixés par la décision d'agrément.
IV. - Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de l'application des dispositions du présent article sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie visé au 4° du I de l'article LO 111-3.
V. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application du présent article ainsi que les modalités d'évaluation de ces actions.