La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 26 septembre 2000 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 12 décembre 2000 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 14 décembre 2001,
Arrêtent :
Art. 1er. - La mise en place, à titre expérimental, d'une filière de prise en charge globale des personnes atteintes de diabète dans le département de Maine-et-Loire par l'association Diabète 49 est agréée aux conditions fixées par les articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans l'annexe au présent arrêté (1).
Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans à compter du 19 décembre 2001. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles le promoteur est tenu ou à la demande de ce dernier.
Art. 3. - L'action expérimentale, objet du présent agrément et identifiée sous le numéro 960000206, a pour objet la mise en place, dans le département de Maine-et-Loire, d'une filière de prise en charge globale des personnes atteintes de diabète.
Son objectif est d'améliorer la prévention et le dépistage du diabète, de prévenir les complications, d'éviter le nomadisme médical et donc de diminuer à terme les coûts de la prise en charge en mettant l'accent sur la formation des soignants et l'éducation des patients.
Art. 4. - L'action expérimentale est mise en oeuvre par l'association Diabète 49 ci-après dénommée « le promoteur ». La population concernée est constituée des patients affiliés, à titre personnel ou comme ayants droit, auprès des CPAM d'Angers et de Cholet ainsi que de leurs sections locales mutualistes, de la MSA de Maine-et-Loire ainsi que de la CMR des Pays de la Loire atteints de diabète de type 1 ou 2 ou estimés « à risque » au regard de cette pathologie.
L'extension du bénéfice de cette action aux ressortissants d'autres régimes d'assurance maladie est subordonnée à l'adhésion des organismes d'assurance maladie concernés à la convention mentionnée au premier alinéa de l'article 6 et annexée au présent arrêté.
Art. 5. - La filière est constituée de médecins libéraux généralistes et spécialistes, des centres hospitaliers du département, des centres d'examen de santé du département, de paramédicaux, notamment d'infirmiers et de pédicures-podologues ainsi que de diététiciens et de pharmaciens.
Art. 6. - La mise en oeuvre de l'action expérimentale fait l'objet d'une convention (1) de gestion conclue entre l'association Diabète 49 d'une part, les caisses primaires d'assurance maladie d'Angers et de Cholet, la MSA de Maine-et-Loire ainsi que la CMR des Pays de la Loire, d'autre part.
La participation des établissements de santé à l'action expérimentale fait l'objet d'une convention conclue entre l'association Diabète 49 et les établissements qui souhaitent cette participation. Cette convention est communiquée aux caisses d'assurance maladie signataires de la convention prévue au premier alinéa ainsi qu'à l'agence régionale de l'hospitalisation des Pays de la Loire.
Art. 7. - La mise en place de consultations de diététique en faveur des patients adhérant à la filière dans les centres hospitaliers ayant conclu la convention prévue au deuxième alinéa de l'article 6 est financée par l'agence régionale de l'hospitalisation des Pays de la Loire.
Art. 8. - Le promoteur assume la responsabilité technique de l'ensemble du dispositif, objet du présent agrément. Il s'assure du respect des conditions posées à la création de la filière expérimentale, notamment en ce qui concerne la permanence et la continuité des soins, l'organisation de la formation des professionnels.
Art. 9. - La participation à l'action expérimentale, objet du présent agrément, repose sur le volontariat des professionnels, des assurés et de leurs ayants droit.
La participation des patients à l'action expérimentale est subordonnée à la signature d'un acte d'adhésion qui comporte, notamment, l'engagement à consulter un médecin généraliste de leur choix adhérant à la filière en première intention, excepté pour la continuité d'un soin précis et limité dans le temps. Les modalités d'appel à un autre médecin, dans le cadre de la continuité des soins ou pour répondre à une situation d'urgence, font l'objet d'un accord préalable entre le patient et son médecin traitant. La consultation directe d'un médecin spécialiste pour ses problèmes liés au diabète peut induire pour le patient son exclusion du dispositif, après examen de son dossier par l'association et le conseil scientifique. La consultation d'un médecin généraliste non adhérant à la filière pour une pathologie liée au diabète ou sans motif reconnu valable par les services médicaux des caisses fait perdre à l'assuré le bénéfice de la dispense d'avance de frais. L'adhésion à la filière est contractée pour une durée minimale d'un an reconductible. Le patient peut arrêter à tout moment, s'il le désire, sa participation au dispositif.
La participation des médecins généralistes à l'action expérimentale est subordonnée à la signature d'un acte d'adhésion prévoyant notamment un engagement à suivre des séances de formation médicale continue préconisées par le comité scientifique de la filière, à prescrire un taux annuel de médicaments génériques ou de médicaments prescrits en dénomination commune égal au moins à un taux fixé chaque année par le conseil scientifique et qui ne peut être inférieur à 15 %. Les médecins généralistes s'engagent à s'informatiser dans un délai de six mois à compter de leur adhésion.
Art. 10. - L'activité exercée, dans le cadre de l'expérimentation, bénéficie des dérogations tarifaires suivantes :
1o En faveur du médecin généraliste, un forfait d'un montant de 243,92 Euro par an et par patient comprenant :
- une consultation initiale, à l'entrée dans la filière, d'une durée de quarante-cinq minutes au moins ;
- quatre consultations de suivi par an et par patient d'une durée de quinze minutes au moins ;
- la rémunération des actes imprévisibles (suite à malaises, complications, aggravation avec changement de traitement) estimés à une heure de travail par an et par patient (incluant les majorations de nuit ou de dimanche) ;
- la rémunération des consultations hors diabète, soit de une heure à une heure trente de travail par an et par patient ;
- la rémunération du temps médico-social (travail de coordination, visites des patients hospitalisés), estimé à environ une heure de travail par an et par patient.
Ce montant ne se cumule pas avec le forfait versé dans le cadre du dispositif du médecin référent. Il est payé en deux parties : la première, lors de l'adhésion du patient à la filière, et la seconde au septième mois suivant cette adhésion. En cas de sortie d'un patient de la filière, la rémunération du médecin sera établie au prorata de la durée de présence du patient au sein du dispositif ;
2o En faveur du pédicure-podologue, un forfait d'un montant de 35,06 Euro par an et par patient à risque rémunérant des séances de soins prescrites par le médecin généraliste, à un rythme de une par an pour les patients de grade 0, deux par an pour les patients de grade 1 et de quatre par an pour ceux de grade 2 ;
3o En faveur des patients :
a) La prise en charge :
- de lecteurs de glycémie, d'un montant unitaire de 60,98 Euro, en faveur de 50 % des patients, dans les cas non prévus au TIPS ;
- du dépistage du glucose (code acte 996, cotation 55B de la NABM), une fois par an et par patient ;
- du complément au forfait TIPS pour les orthèses et les chaussures thérapeutiques, soit 76,22 Euro par patient de grade 1 et 106,71 Euro par patient de grades 2 et 3 ;
- du ticket modérateur pour les soins non en rapport avec le diabète ;
b) La dispense d'avance de frais.
Art. 11. - L'évaluation du dispositif, condition du présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, le promoteur s'engage à adapter son système d'information aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet. Il établit notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau et élabore un questionnaire de satisfaction des patients.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité qui doit être adressé par le promoteur à l'agence régionale de l'hospitalisation des Pays de la Loire et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie des Pays de la Loire avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape établi au bout de dix-huit mois de fonctionnement ;
- d'une évaluation finale à l'issue de la période d'expérimentation.
Art. 12. - Les rapports prévus à l'article 11 font la synthèse de toutes les informations qui font l'objet du suivi du dispositif, tel que précisé dans la méthode d'évaluation. Ils indiquent notamment :
- le nombre de patients admis ;
- le nombre de sorties du dispositif et de refus d'admission ainsi que les raisons de ceux-ci ;
- les professionnels engagés par catégorie ;
- les volumes des soins dispensés par type de soins ;
- les dépenses engagées par nature, et notamment les dépenses relatives au fonctionnement de l'association, aux coûts de structure ainsi qu'à la rémunération des professionnels par catégorie ;
- l'impact sur les dépenses hospitalières, notamment par une analyse comparative des hospitalisations évitées et une valorisation des séjours hospitaliers en cas d'hospitalisation ;
- l'évolution des pratiques ;
- le niveau de satisfaction des patients et des professionnels de santé ;
- les difficultés de fonctionnement éventuellement rencontrées.
Art. 13. - La caisse primaire d'assurance maladie d'Angers, caisse pivot du dispositif, inscrit au titre du dispositif de contrôle interne un système de suivi et d'alerte destiné à s'assurer que les patients adhérents ne consultent pas, pour leurs problèmes liés au diabète, un médecin généraliste extérieur à la filière ou un médecin spécialiste sans consultation préalable du médecin traitant. Elle opère une surveillance mensuelle de tous les adhérents à la filière grâce au recours à une requête sur le système d'information. Elle communique les informations nécessaires à l'association Diabète 49 dans les conditions permettant à celle-ci de les faire figurer dans les rapports prévus à l'article 11.
Art. 14. - L'action expérimentale fait l'objet d'une évaluation par un tiers extérieur à l'expérimentation qui est menée dès la mise en oeuvre du réseau. Cette évaluation a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale, objet du présent agrément. Le choix du prestataire est effectué sur appel d'offres en concertation avec les caisses nationales d'assurance maladie.
Art. 15. - Les rapports mentionnés à l'article 11 doivent être adressés par le promoteur à l'agence régionale de l'hospitalisation des Pays de la Loire et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie de Pays de la Loire. L'absence de transmission du rapport d'activité et du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ce rapport est adressée également aux caisses nationales d'assurance maladie, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de Maine-et-Loire, à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales des Pays de la Loire ainsi qu'à l'union régionale des médecins libéraux des Pays de la Loire.
Art. 16. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 19 décembre 2001.
(1) La convention qui constitue l'annexe citée à l'article 1er sera publiée intégralement au Bulletin officiel du ministère de l'emploi et de la solidarité no 2002/03, disponible à la Direction des Journaux officiels, 26, rue Desaix, 75727 Paris Cedex, au prix de 6,20 Euro.