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CODE DE LA SANTE PUBLIQUE. (Partie Réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat)
Livre 7 ; Etablissements de santé, thermoclimatisme, laboratoires
Titre 1 ; Etablissements de santé
Chapitre 1 A ; Principes fondamentaux
Section 1 ; Des droits du malade accueilli dans un établissement de santé
Sous-section 2 ; Le dossier médical et l'information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés

Article R710-2-1


(Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 art. 1 Journal Officiel du 1er avril 1992)


(Décret n° 94-68 du 24 janvier 1994 art. 2 Journal Officiel du 26 janvier 1994)


(Décret n° 98-1001 du 2 novembre 1998 art. 1 art. 3 Journal Officiel du 7 novembre 1998)


   Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants :
   I. - Les documents établis au moment de l'admission et durant le séjour, à savoir :
   a) La fiche d'identification du malade ;
   b) Le document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation ;
   c) Les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ;
   d) Les comptes rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires significatifs, notamment le résultat des examens d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
   e) La fiche de consultation préanesthésique, avec ses conclusions et les résultats des examens demandés, et la feuille de surveillance anesthésique ;
   f) Le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement ;
   g) Les prescriptions d'ordre thérapeutique ;
   h) Lorsqu'il existe, le dossier de soins infirmiers ;
   i) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24.
   II. - Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir :
   a) Le compte rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ;
   b) Les prescriptions établies à la sortie du patient ;
   c) Le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers.




Source : LEGIFRANCE
Implémentation web : Centre de recherches en informatique de l'Ecole des mines de Paris (projet de recherches en informatique juridique : R. Mahl)